医保再出新规：不扫追溯码或将被取消定点资格
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栏目：行业新闻
发布时间：2018-05-14
医药网5月14日讯 “随着医保定点机构数量的增加和医保目录范围的扩大，部分医保定点机构受利益驱使，在医保基金上动歪脑筋、‘薅羊毛’，而部分参保人员抱着‘医保个人账户里的钱，不花白不花’的想法，参与其中，助长了这些定点机构的违规、违法行为。”近日新华网发布的有关文章直指当前的“骗保”行为。
实际上，在广东、天津等多地印发的有关文件中，均指出通过智能化手段实现医保基金使用全过程监管，让“骗保”行为无所遁形。其中，药品追溯管理系统的建立被多次提及。
日前，在武汉市，药品信息的全流程可追溯有了突破。
据悉，武汉市人社局利用信息化手段，建立大数据辅助科学决策和社会治理的机制，升级社保药品监管系统。目前武汉市人社局试点通过与医保定点机构的协议管理，将药品追溯码的扫码核查率、单据一致性错误率、药品销售重复率、药品销售串换率等指标纳入监督管理范围内。
据了解，试点范围内的药店出售社保药品时，须扫描药品的追溯码及购药者的社保卡，确保每盒药品流通信息及购药者相关费用记录于医保信息系统内。药品追溯码被录入系统的瞬间，后台系统即对所售药品信息进行合规信息比对，将药品与原厂信息进行一致性校验，并对药品的销售情况进行记录。
如果药店售药故意不扫或漏扫追溯码，将直接影响扫码核查率。一旦发现药品销售或购买行为异常，系统可以迅速锁定相关人员或机构，被锁定的定点机构将接到预警提示，并在限期内整改，情节严重的甚至可能被取消医疗保险定点资格，并被追究法律责任。
一旦在市场上发现被倒卖的社保药品，社保药品监管系统能够迅速确定该药品的流出源头（定位到购药人），监管部门将根据情节轻重依法依规进行处理。
据了解，武汉市将逐步健全社保药品目录的信息库，要求两定机构在出售社保药品时必须扫描药品追溯码。未来，武汉市7000多家医保两定机构将全部升级，所有在武汉销售的社保药品都将实现可追溯。
除了武汉推进药品追溯码之外，在打击“骗保行为”上，广东、天津以及安徽各具亮点。
广东：推进人脸识别，建立信用档案跟踪机制
今年4月，广东省人力资源和社会保障厅印发《关于进一步加强基本医疗保险基金安全监管工作的意见》（以下简称《意见》），提出了6大方面17条监管措施，对医保基金实行全覆盖、全过程的严格监管。《意见》提出，建立信用档案跟踪机制，对违规对象设置监控期。
《意见》提出，逐步公开协议医疗机构和药店考评结果及诚信档案等；对医疗费用进行排序，定期公布排序结果。建立全省互通的协议医疗机构和零售药店诚信档案制度，逐步将协议医疗机构和零售药店、医保医师、参保单位及个人失信行为记入信用档案，对严重失信的单位及个人实施重点监控，依法向社会公布并通报相关部门；建立信用档案跟踪机制，针对不同违规对象设置不同监控期限，其中协议医疗机构和零售药店、医保医师监控期限不少于12个月，参保单位和个人监控期限不少于6个月。
另外，推广人脸识别等技术，推动社会保险经办机构及协议医疗机构和零售药店工作人员通过人脸识别登陆系统。加强医保药品耗材电子信息监管，对接协议医疗机构和零售药店购销存系统，增加票据查询功能，实现零星报销发票的真伪鉴别功能。
安徽：医保定点协议药店不得有六类行为
即将于6月1日实施的《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》（以下简称《办法》）则对协议药店及其人员为参保人员提供基本医疗保险药品销售服务做出了“六不得”的规定。
不得编造医疗文书或者医学证明骗取基本医疗保险基金；
不得违反基本医疗保险有关规定，串换药品（医用材料、器械）或者将药品（医用材料、器械）以外的其他物品纳入基本医疗保险费用结算；
不得为他人利用基本医疗保险凭证套取基金提供帮助；
不得冒用参保人员名义进行基本医疗保险费用结算，或者伪造参保人员购买记录骗取基本医疗保险基金；
不得与非协议药店串通，将非协议药店发生的费用纳入基本医疗保险信息系统结算或者基本医疗保险个人账户支付；
不得骗取、协同骗取基本医疗保险基金的其他行为。
协议医疗机构或者药店违反规定的，由医保行政部门责令限期改正，逾期不改的，按照协议约定暂停1个月以上6个月以下的医疗保险结算关系，直至解除服务协议；骗取医疗保险基金支出的，由医保行政部门责令退回骗取的基本医疗保险基金，并对协议医疗机构处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，由医保行政部门依法吊销其执业资格。
天津：举报属实最高奖20万元
今年2月，天津市人力资源和社会保障局印发工作文件，公布医保违法违规行为举报投诉方式，制定实施奖励办法，鼓励群众对倒卖医保药品等违法行为进行监督举报。对实名举报且查证属实的，依法给予举报人200元至20万元的奖励。
与此同时，天津人社局将在定点医药机构积极推广“互联网+视频监控”，加快推进人脸识别技术应用。协调市场监管部门建立药品追溯管理系统，实现药品电子监管码与参保人员就诊购药信息紧密关联。
强化门诊特殊病种源头治理，对办理虚假登记的参保人员、医疗机构及医师，依法依规严肃处理直至移送司法机关。对故意分解处方、超量开药、重复开药的医师药师，由市人力社保部门给予警告，责令改正；情节严重的，取消其医保服务资格。
